Order & Credit Card Information Form（英語のみ受付)Complete this form and fax or mail it to（全てご記入の上、FAXか郵送で送付ください）: Daytime Telephone Number (very important!)：日中のお電話番号（必須） ______________________
FAX Number (if you have one)：FAX番号 ______________________
Email：電子メール（必須-大変重要ですので明確にご記入ください）__________________________________
Credit Card Information：クレジットカード情報:
__ Visa __ MasterCard __ Check or Money Order
Name（カード名義人名） ____________________________________________________________
______________________________________________ __________
Credit Card Number (13-16 digits) Exp. Date
：カード番号 ：有効期限
Billing Information：代金請求先情報
Name：名前 ____________________________________________________________
Address：住所__________________________________________________________
City, State：都市、州 _____________________________________________________
Zip/Postal Code, Country：郵便番号、国名 ________________________________________
Shipping Information：商品発送先情報(if different from above：請求先と異なる場合)
Name：名前 ____________________________________________________________
Address：住所__________________________________________________________
City, State：都市、州 _____________________________________________________
Zip/Postal Code, Country：郵便番号、国名 ________________________________________
Description：商品名 Color/Size:色サイズ Qty:数量 Price:単価 Total：
___________________________________ _____________ _____ _________ _________
___________________________________ _____________ _____ _________ _________
___________________________________ _____________ _____ _________ _________
SubTotal：商品代金合計 _________
Shipping charge for Non-USA (米国外送料表をご参考ください） _________
Tax(CA州在住の方のみ7.75％の州税をご記入ください) _________
Total：合計 _________
___________________________________________
Signature(required)：署名（必須）
|